“As operadoras de saúde devem arcar com os custos dos tratamentos nos prestadores que foram indevidamente descredenciados”

 “A rede credenciada integra o contrato e deve ser mantida obrigatoriamente”

Em uma tentativa de eliminar a concorrência e compulsoriamente conduzir o usuário a utilizar o seu próprio setor de imagens, a Unimed Campos está descredenciando unilateralmente a Rad Med Diagnóstico por Imagem, a maior e mais completa clínica de diagnósticos por imagem da região, após mais de vinte anos de excelentes serviços prestados aos usuários. Segundo norma da ANS, nesses casos, todos os usuários devem ser comunicados individualmente, e deve ser provido um serviço da mesma qualidade e capacidade de atendimento. Além disso, a iniciativa contraria o próprio estatuto da cooperativa que determina o direito à livre escolha do usuário de ser atendido pelo médico ou clínica da sua preferência.

Nas redes sociais

A situação é grave e já viralizou nas redes sociais com muitos usuários mostrando revolta por terem contratado um plano com uma rede credenciada de alto nível, mas que tem sido alterada por alternativas que visam reduzir os custos, mas sem redução nas mensalidades. Isso leva o usuário a uma estranha e discutível situação de consumo, pagando plenamente pelo que contratou, mas não tendo mais à sua disposição a mesma rede credenciada de serviços contratada.

Com o descumprimento rotineiro por parte dos planos de saúde, estes vêm sofrendo inúmeras demandas judiciais e reclamações junto à agência reguladora, a fim de arcar com o prejuízo sofrido por seus beneficiários, uma vez que, no momento da contratação, houve a oferta da rede credenciada e durante o contrato esta oferta não vem sendo cumprida.

Cuidados a tomar na hora de contratar um plano de saúde

Na hora de escolher um plano de saúde, seja ele pessoal, para a família ou coletivo para empresa é preciso analisar o impacto financeiro que o valor das mensalidades trará para o orçamento, a confiabilidade do plano, o seu comprometimento, o respeito para com os usuários e se a rede credenciada oferecida pelo plano escolhido é de boa qualidade. Esses são alguns quesitos fundamentais para a avaliação do serviço contratado.

Mas esses quesitos, também, afetam profundamente os profissionais médicos que atendem pelo plano escolhido, pois para os seus diagnósticos eles precisam de serviços de alto nível que atendam plenamente à demanda, como exames clínicos, de imagem e, também, de tratamentos diversos.

Sem garantias

Porém, como se vê agora em Campos com a Unimed, mesmo se cercando de muitos cuidados, não existem garantias efetivas de que a rede que inicialmente integrava o plano, quando da contratação pelo usuário, fazendo valer a pena o pagamento do valor da mensalidade cobrada, será mantida ao longo dos anos. A prática de viés político e econômico tem potencial para comprometer seriamente a qualidade do atendimento efetivamente contratado pelos usuários.

O que diz a lei

De acordo com a Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, os convênios médicos até podem descredenciar prestadores de serviços, desde que obtenham prévia autorização da ANS (Agência Nacional de Saúde).

Mas a substituição deve ser feita por um prestador de qualidade equivalente ao daquele que não fará mais parte da rede de atendimento.

Passou a valer, também, a exigência de que as operadoras façam a devida comunicação aos consumidores sobre todas as substituições de prestadores de serviços não hospitalares – como clínicas, profissionais de saúde, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios. Essa comunicação deve ocorrer com 30 dias de antecedência, no mínimo.

Consequências

Os entendimentos judiciais a respeito do tema reconhecem que toda e qualquer alteração da rede credenciada deve ser previamente comunicada individualmente aos consumidores e, se houver provas de que os credenciados remanescentes ou aqueles que passaram a estar disponíveis aos clientes não têm a mesma qualidade dos inicialmente contratados, as operadoras de saúde devem arcar com os custos dos tratamentos nos prestadores que foram indevidamente descredenciados.

A rede credenciada integra o contrato e deve ser mantida obrigatoriamente, a não ser que haja uma situação excepcional.

Assim, diante dessas considerações, pergunta-se: seria justo o descredenciamento imotivado por parte da operadora de saúde depois de assinado o contrato? Obviamente que não. O artigo 17 da lei 9.656/98 é claro ao afirmar que a inclusão de qualquer entidade hospitalar implica compromisso para com os consumidores quanto à manutenção ao longo da vigência do contrato.

Cabe esclarecer, nesse aspecto, que embora a lei se refira apenas às entidades hospitalares, os órgãos de defesa do consumidor entendem que a prerrogativa também deve ser mantida para os demais prestadores de serviço, como laboratórios, clínicas e médicos.

Normas para descredenciamento

Publicado por Veloso de Melo Advogados

A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS prevê no artigo 17, § 1º da Lei nº 9.656/98, o prazo de 30 (trinta) dias para que os planos de saúde comuniquem seus beneficiários do descredenciamento ou mudança da rede credenciada dos prestadores de serviço. Tal previsão pode ser combinada com as regras insertas no Código de Defesa do Consumidor CDC, mais precisamente em seus artigos 30, 48 e 51, inciso XIII e seu § 1º, inciso II, que estabelecem regras sobre a integração automática ao contrato de informações inerentes a este, bem como sobre a nulidade de cláusulas que autorizem a modificação unilateral do contrato e que restringem direitos e obrigações.

A comunicação aos usuários deve ser realizada formalmente e individualmente, sob pena de arcarem com pagamento do procedimento a ser realizado pelo usuário, bem como os danos causados a este, haja vista a aplicação do Código de Defesa do Consumidor que prevê o dever de indenizar. Além dos usuários, a ANS também deve ser comunicada, para fins de controle de fiscalização das operadoras.

Contato ANS

Agência Nacional de Saúde Suplementar, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde e responsável pelo mercado de planos de saúde no Brasil.

Sede: Avenida Augusto Severo, n° 84, no bairro da Glória, Rio de Janeiro.

Atendimento ao Cidadão: Disque-ANS 0800 701 9656.

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